Ce que les mutuelles n'ont pas le droit de vous rembourser

Rédigé par Shéhérazade Idres - Le 13/05/2024

Une complémentaire santé vous permet de compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Mais saviez-vous qu'il existe un certain nombre de frais que votre mutuelle n'est pas autorisée à couvrir ? Tour d'horizon des franchises et pénalités supportées exclusivement par l'assuré.

Que vous soyez couvert par un contrat individuel ou collectif qui intervient comme votre mutuelle principale ou en tant surcomplémentaire, il y a des pénalités directement appliquées par l'Assurance maladie auxquelles vous ne pouvez pas échapper.

C'est notamment le cas pour :

• les franchises médicales ;

• la participation forfaitaire ;

• l'absence de déclaration d'un médecin traitant à votre CPAM ;

• le non-respect du parcours de soins coordonnés.

Les franchises médicales et la participation forfaitaire

Les franchises médicales et la participation forfaitaire sont des mécanismes permettant de limiter les dépenses de santé couvertes par l'Assurance maladie, en reportant la charge sur les assurés.

Les franchises médicales

Cette retenue vise à responsabiliser les assurés en les incitant à consommer des soins de manière plus raisonnée. Elle a été revalorisée le 31 mars 2024.

La franchise médicale s'applique :

• aux médicaments remboursés, à hauteur de 1 € par boîte, flacon ou tout autre conditionnement ;

• aux actes paramédicaux réalisés par un infirmier, un kinésithérapeute, un orthophoniste, un orthoptiste ou un pédicure-podologue, à raison de 1 € par séance et dans la limite de 4 € par jour ;

• au transport médical avec une retenue de 4 € par trajet, plafonnée à 8 € par jour.

La participation forfaitaire

Tout comme les franchises médicales, la participation va connaître une revalorisation de son montant à compter du 15 mai 2024.

À partir de cette date, ce sera désormais la somme de 2 €, contre 1 € jusqu'alors, qui sera retenue pas l'Assurance maladie sur les remboursements suivants :

• les consultations médicales chez un médecin généraliste ou spécialiste ;

• les actes techniques médicaux réalisés en cabinet ou à l'hôpital ;

• l'imagerie médicale ;

• les analyses biologiques.

A titre d'exemple : voici l'impact du doublement de la participation forfaitaire sur le remboursement d'une consultation chez un médecin de secteur 1 facturée 26,50 € :

Plafonds annuels et cas d'exonération

Malgré leur doublement, les franchises médicales tout comme la participation forfaitaire restent chacune plafonnée à 50 € par an et par assuré.
En d'autres termes, la Sécu ne peut pas vous retenir plus de 100 € par année civile sur vos remboursements santé.

Par ailleurs, des cas d'exonération existent aussi bien pour les franchises médicales que la participation forfaitaire :

• les patients de moins de 18 ans ;

• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale d'État (AME) ;

• les femmes enceintes du 6e mois de grossesse au 12e jour après l'accouchement ;

• la contraception des mineurs ;

• les frais de santé des victimes d'un acte terroriste.

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés : le combo gagnant !

Pour bénéficier d'un meilleur suivi médical mais aussi de meilleures conditions de remboursement de vos consultations, l'Assurance maladie vous encourage à déclarer un médecin traitant dès l'âge de 16 ans, si celui-ci n'a pas été désigné plus tôt.

Pourquoi déclarer un médecin traitant ?

Ce premier interlocuteur assure votre bon suivi médical et vous oriente, si votre état de santé le nécessite, vers un médecin spécialiste.

Mais surtout, cette démarche vous permet d'être mieux remboursé de vos consultations.

En effet, les assurés qui n'ont pas de médecin traitant déclaré sont pénalisés par la Sécurité sociale qui ne leur rembourse que 30 % du tarif conventionnel contre 70 % lorsqu'un médecin traitant a été déclaré.

De son côté, la mutuelle n'a pas le droit de prendre en charge cette pénalité.

Exemple de remboursement pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1, facturée 26,50 € :

En quoi consiste le parcours de soins coordonnés ?

Déclarer un médecin traitant à votre caisse d'Assurance maladie vous permet de prétendre au parcours de soins coordonnés.

Ce dispositif vise à rationaliser votre consommation de soins en consultant votre médecin traitant avant de vous orienter vers un autre praticien.

En respectant ce parcours, vous bénéficiez d'un meilleur remboursement de l'Assurance maladie. Dans le cas contraire, vous êtes une fois de plus pénalisé.

Exemple d'une consultation chez un cardiologue de secteur 1 facturée 52,50 €

• Si vous faîtes le choix de consulter un cardiologue en direct, il restera 23,20 € à votre charge, après intervention de votre mutuelle santé.

• Si vous respectez le parcours de soins coordonnés, alors seule la participation forfaitaire de 2 € restera à votre charge.

Ces cas où vous êtes dispensé du parcours de soins coordonnés

• vous avez moins de 16 ans ;

• vous consultez un gynécologue, un ophtalmologue ou un stomatologue ;

• vous avez entre 16 et 25 ans et vous consultez un psychiatre ou un neuropsychiatre ;

• vous êtes atteint d'une ALD exonérante ou d'une maladie chronique et vous consultez un spécialiste impliqué dans votre protocole de soins ;

• vous réalisez un dépistage dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein.

Mais alors, que rembourse ma mutuelle santé ?

Loin d'être superflue, votre complémentaire santé continue d'intervenir dans la prise en charge de vos soins qu'ils soient ou non remboursés par votre la Sécurité sociale

Les dépenses de santé remboursées par TOUTES les mutuelles

• Le ticket modérateur, c’est-à-dire la différence entre le remboursement de la sécu et le tarif de convention, est systématiquement pris en charge par les complémentaires santé (sauf dans le cas de l'application d'une pénalité par la Sécurité sociale bien sûr, comme nous venons de le voir).

  Sans mutuelle, une partie de vos consultations, actes médicaux ou encore médicaments restent à votre charge exclusive.

• Les frais de séjours équivalant à 20 % de votre facture hospitalière sont remboursés par votre mutuelle.

• Le forfait journalier de 20 € ou 15 € par jour d'hospitalisation.

• Le forfait patient urgence (FPU) de 19,61 € pour tout passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation.

• La participation pour actes lourds de 24 €.

• Les équipements du 100 % Santé : lunettes, prothèses dentaires et aides auditives entièrement remboursées.

• Les séances chez le psychologue dans le cadre du dispositif Mon soutien Psy.

Ce que peut AUSSI rembourser une mutuelle santé

• les dépassements d'honoraires qui concernent plus d'un médecin spécialiste sur deux ;

• la chambre individuelle dont le prix moyen s'établit à 60 € à l'hôpital public et jusqu'à 150 €/nuit en clinique ;

• les prestations de confort en service hospitalier : télévision, presse, Internet, lit accompagnant...

• l'orthodontie enfant et les prothèses dentaires à tarif libre ou modéré ;

• l'implantologie ainsi que les autres soins dentaires dits "hors nomenclature" (parodontie, endodontie, orthodontie adulte...) ;

• les lentilles de contact qu'elles soient ou non prise en charge par l'Assurance maladie ;

• les médecines douces avec le remboursement de l'ostéopathie, de la chiropraxie, de l'étiopathie, de la naturopathie, du podologue, du sophrologue, etc.

• les cures thermales ;

• etc.