Tiers payant : dans quels cas êtes-vous dispensé de l'avance de frais ?

Rédigé par Shéhérazade Idres - Le 11/07/2025

Tiers payant : de quoi parle-t-on ?

Le tiers payant est un mécanisme qui vous permet de ne pas avancer tout ou partie de vos frais de santé, qu'il s'agisse :

• d’une consultation médicale ;

• de médicaments ;

• d’actes techniques médicaux et paramédicaux ;

• d'examens de laboratoire

• d'actes d'imagerie médicale.

Concrètement, c’est l’Assurance maladie – et dans certains cas votre mutuelle – qui règle directement le professionnel ou l’établissement de santé, dans la limite des tarifs de convention fixés par la Sécurité sociale (appelés aussi bases de remboursement).

Tiers payant partiel ou total : ce qui change pour vos remboursements

On distingue deux formes de tiers payant :

• le tiers payant partiel pour lequel seule la part prise en charge par l’Assurance maladie est réglée directement au professionnel.
  Ici, vous payez le reste, à savoir le ticket modérateur et les éventuels dépassements d’honoraires.

• le tiers payant total vous permet de n’avancer ni la part obligatoire, ni la part complémentaire (limitée au ticket modérateur). Dans ce cas, le professionnel se fait directement rembourser par l'Assurance maladie et votre mutuelle.

En revanche, les dépassements d'honoraires ne sont pas couverts par le tiers payant, aussi, vous devez les régler à votre praticien avant de vous faire remboursé par votre complémentaire santé, dans la limite des garanties souscrites.

Qui sont les assurés qui bénéficient du tiers payant systématique ?

Qu'il s'agisse d'une situation de droit ou d'une pratique largement répandue, la dispense d'avance de frais est plus au moins courante selon votre statut d'assuré.

Les situations qui vous dispensent automatiquement de l'avance des frais de santé

Vous bénéficiez systématiquement du tiers payant intégral si vous vous trouvez dans l'un des cas suivants :

• bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l'aide médicale d'État (AME) ;

• assuré reconnu en affection longue durée (ALD) exonérante pour les soins en rapport avec le traitement de l'ALD ;

• femme enceinte à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement pour tous les soins, qu'ils soient en lien ou non avec la maternité ;

• victime d'un accident de travail (AT) ou d'une maladie professionnel (MP) pour l'ensemble des soins liés au traitement de l'accident ou de la maladie ;

• enfants de moins de 6 ans pour tous les examens obligatoires ;

• actes de prévention ou de dépistage remboursés par l'Assurance maladie.

Ces situations où le tiers payant s'applique fréquemment

Bien qu'il ne soit pas obligatoire en dehors des situations de droit, vous bénéficiez fréquemment - parfois même sans le savoir - du tiers payant intégral.

C'est notamment le cas :

• à la pharmacie où la présentation de votre carte vitale et de la carte de tiers payant de votre mutuelle suffisent pour les médicaments prescrits et pris en charge par la Sécurité sociale.

• en laboratoire d'analyses médicales et cabinet de radiologie où vous êtes souvent dispensé de l'avance de frais.

• chez l'opticien, l'audioprothésite et le chirurgien-dentiste quand vous optez pour les équipements 100 % Santé : grâce à votre mutuelle responsable, vous n'avancez aucun frais à avancer pour les lunettes, prothèses dentaires et aides auditives entièrement remboursées dans le cadre de ce dispositif.

• pour un trajet en transport sanitaire, qui, dès lors qu'il est prescrit, nécessite seulement de présenter votre carte vitale et la carte de tiers payant de votre mutuelle à jour.

Les cas dans lesquels vous ne pouvez pas bénéficier du tiers payant

En dehors des situations précédemment énumérées, le tiers payant peut vous être refusé. En règle générale, cela est dû à l'une des trois raisons suivantes.

Le professionnel de santé n'a pas généralisé le recours au tiers payant

Gardez à l'esprit qu'en dehors des cas d'application obligatoire, la dispense d'avance de frais se fait à l'initiative de votre médecin ou de sa structure d'exercice.

Lui seul décide s'il souhaite ou non pratiquer le tiers payant, partiel ou intégral.

Le tiers payant ne s'applique jamais aux dépassements d'honoraires

Vous devez toujours vous acquitter des dépassements facturés par le professionnel de santé, même si votre mutuelle les prend en charge. Le tiers payant s'applique uniquement sur les tarifs de base de la Sécurité sociale.

Vous refusez un médicament générique en pharmacie

A la pharmacie, vous perdez le droit au tiers payant dès l'instant où vous refusez la substitution par un médicament générique. Le dispositif "tiers payant contre générique" prévoit même que le pharmacien vous remette une feuille de soin papier pour les médicaments non substitués, ce qui ralentit considérablement les délais de remboursement.

A noter : vous ne serez pas pénalisé et conserverez donc le tiers payant sur vos médicaments si la non susbtitution a été demandée par votre médecin traitant.